Mulher

ID da Paciente

Apelido *

Nome próprio *

Data de nascimento *

País *

Endereço de e-mail *

Peso

kg

Altura

cm

Data de confirmação da gravidez

Datação da gravidez no momento do diagnóstico

semanas

Método de diagnóstico da gravidez

Ecografia

Teste de gravidez caseiro

Teste de gravidez sérico

Data da última menstruação (primeiro dia da última menstruação)

Histórico materno

Teve gravidezes anteriores?

Sim

Não

Em gravidezes anteriores, ocorreu alguma das seguintes situações? (Por favor, indique o número para cada, se aplicável)

Aborto espontâneo (perda de gravidez antes das 20 semanas)

Interrupção voluntária da gravidez (por escolha)

Interrupção médica da gravidez (por razões médicas)

Nado-morto (perda de gravidez após 20 semanas)

Bebé nascido com anomalia congénita

Se se sentir confortável, por favor descreva qualquer histórico familiar de malformações congénitas ou outros problemas de saúde importantes

Histórico médico

Por favor, especifique se teve alguma condição médica significativa (ex.: diabetes, hipertensão, ...) antes e/ou durante a gravidez, incluindo data de início e data de fim/em curso no momento do desfecho da gravidez.