Profissional de saúde

ID da Paciente

Apelido *

Nome próprio *

Data de nascimento *

País *

Peso

kg

Altura

cm

Data de confirmação da gravidez

Datação da gravidez no momento do diagnóstico

semanas

Método de diagnóstico da gravidez

Ecografia

Teste de gravidez caseiro

Teste de gravidez sérico

Data da última menstruação (primeiro dia da última menstruação)

Histórico materno

Gravidezes anteriores?

Sim

Não

Desfechos de gravidezes anteriores (Indique o número para cada, se aplicável)

Aborto espontâneo (antes das 20 semanas)

Interrupção voluntária (por escolha)

Aborto terapêutico (interrupção médica por indicação materna/fetal)

Morte fetal (após 20 semanas)

Anomalia congénita

Por favor, descreva qualquer histórico familiar materno de anomalias congénitas ou outras condições familiares significativas

Histórico médico

Condição médica significativa (ex.: diabetes, hipertensão, ...) antes e/ou durante a gravidez, incluindo data de início e data de fim/em curso no momento do desfecho da gravidez