Paciente

ID de la paciente

Apellido *

Nombre *

Fecha de nacimiento *

País *

Dirección de correo electrónico *

Peso

kg

Altura

cm

Fecha de confirmación del embarazo

Datación del embarazo en el momento del diagnóstico

semanas

Método de diagnóstico del embarazo

Ecografía

Prueba de embarazo casera

Prueba de embarazo en sangre

Fecha de la última menstruación (primer día de la última menstruación)

Historial materno

¿Ha tenido embarazos anteriores?

Sí

No

En embarazos anteriores, ¿ocurrió alguna de las siguientes situaciones? (Indique el número de cada una, si corresponde)

Aborto espontáneo (pérdida del embarazo antes de las 20 semanas)

Interrupción voluntaria del embarazo (por elección)

Interrupción terapéutica del embarazo (por razones médicas)

Mortinato (pérdida del embarazo después de las 20 semanas)

Bebé nacido con defecto congénito

Si se siente cómoda, describa cualquier historial familiar de malformaciones congénitas u otros problemas de salud importantes

Historial médico

Por favor, especifique si ha tenido alguna condición médica significativa (p. ej., diabetes, hipertensión, ...) antes y/o durante el embarazo, incluyendo fecha de inicio y fecha de finalización/en curso al momento del resultado del embarazo.