Profesional sanitario

ID de la paciente

Apellido *

Nombre *

Fecha de nacimiento *

País *

Peso

kg

Altura

cm

Fecha de confirmación del embarazo

Datación del embarazo en el momento del diagnóstico

semanas

Método de diagnóstico del embarazo

Ecografía

Prueba de embarazo casera

Prueba de embarazo en sangre

Fecha de la última menstruación (primer día de la última menstruación)

Historial materno

¿Algún embarazo anterior?

Sí

No

Resultados de embarazos anteriores (Indique el número de cada uno, si corresponde)

Aborto espontáneo (antes de las 20 semanas)

Interrupción voluntaria (por elección)

Aborto terapéutico (interrupción médica por indicación materna/fetal)

Muerte fetal (después de las 20 semanas)

Defecto congénito

Por favor, describa cualquier historial familiar materno de anomalías congénitas u otras condiciones familiares significativas

Historial médico

Condición médica significativa (p. ej., diabetes, hipertensión, ...) antes y/o durante el embarazo, incluyendo fecha de inicio y fecha de finalización/en curso al momento del resultado del embarazo