medizinisches Fachpersonal

Patienten-ID

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Land *

Gewicht

kg

Körpergröße

cm

Datum der festgestellten Schwangerschaft

Schwangerschaftsdatierung zum Zeitpunkt der Diagnose

Wochen

Methode der Schwangerschaftsdiagnose

Ultraschall

Schwangerschaftstest für zu Hause

Serum-Schwangerschaftstest

Datum der letzten Menstruation (erster Tag der letzten Menstruationperiode)

Mütterliche Krankengeschichte

Frühere Schwangerschaften?

Ja

Nein

Ausgänge früherer Schwangerschaften (Geben Sie die jeweilige Anzahl an, falls zutreffend)

Spontanabort (vor der 20. Woche)

Freiwilliger Abbruch (aus eigener Entscheidung)

Therapeutischer Abbruch (medizinischer Abbruch bei mütterlicher/fetaler Indikation)

Fetaler Tod (nach der 20. Woche)

Geburtsfehler

Bitte beschreiben Sie die mütterliche Familiengeschichte bezüglich angeborener Anomalien oder anderer bedeutsamer familiärer Erkrankungen

Krankengeschichte

Bedeutsame Erkrankung (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, ...) vor und/oder während der Schwangerschaft, einschließlich Beginn und Ende/fortbestehend zum Zeitpunkt des Schwangerschaftsausgangs