Patient

Patienten-ID

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Land *

E-Mail-Adresse *

Gewicht

kg

Körpergröße

cm

Datum der festgestellten Schwangerschaft

Schwangerschaftsdatierung zum Zeitpunkt der Diagnose

Wochen

Methode der Schwangerschaftsdiagnose

Ultraschall

Schwangerschaftstest für zu Hause

Serum-Schwangerschaftstest

Datum der letzten Menstruation (erster Tag der letzten Menstruationperiode)

Mütterliche Krankengeschichte

Hatten Sie frühere Schwangerschaften?

Ja

Nein

Gab es bei früheren Schwangerschaften eines der folgenden Ereignisse? (Bitte geben Sie die jeweilige Anzahl an, falls zutreffend)

Fehlgeburt (Schwangerschaftsverlust vor der 20. Woche, auch bekannt als Spontanabort)

Freiwilliger Schwangerschaftsabbruch (aus eigener Entscheidung)

Medizinischer Schwangerschaftsabbruch (aus medizinischen Gründen)

Totgeburt (Schwangerschaftsverlust nach der 20. Woche)

Baby mit Geburtsfehler geboren [or] Baby mit angeborenem Defekt

Falls Sie möchten, beschreiben Sie bitte die Familiengeschichte bezüglich angeborener Fehlbildungen oder anderer wichtiger Gesundheitsprobleme

Krankengeschichte

Bitte geben Sie an, ob Sie vor und/oder während der Schwangerschaft eine bedeutsame Erkrankung hatten (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, ...), einschließlich Beginn und Ende/fortbestehend zum Zeitpunkt des Schwangerschaftsausgangs.