Operatore sanitario

ID paziente

Cognome *

Nome *

Data di nascita *

Paese *

Peso

kg

Altezza

cm

Data di conferma della gravidanza

Datazione della gravidanza al momento della diagnosi

settimane

Metodo di diagnosi della gravidanza

Ecografia

Test di gravidanza domiciliare

Test di gravidanza su siero

Data dell'ultima mestruazione (primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale)

Anamnesi materna

Hai avuto gravidanze precedenti?

Sì

No

Esiti delle gravidanze precedenti (Indicare il numero per ciascuno, se applicabile)

Aborto spontaneo (prima delle 20 settimane)

Interruzione volontaria (per scelta)

Interruzione terapeutica (terminazione medica per indicazione materna/fetale)

Morte fetale (dopo le 20 settimane)

Difetto congenito

Descrivi eventuali anomalie congenite nella storia familiare materna o altre condizioni familiari significative

Anamnesi medica

Condizione medica significativa (es. diabete, ipertensione, ...) prima e/o durante la gravidanza, inclusa data di inizio e data di fine/in corso al momento dell'esito della gravidanza