Paziente

ID paziente

Cognome *

Nome *

Data di nascita *

Paese *

Indirizzo email *

Peso

kg

Altezza

cm

Data di conferma della gravidanza

Datazione della gravidanza al momento della diagnosi

settimane

Metodo di diagnosi della gravidanza

Ecografia

Test di gravidanza domiciliare

Test di gravidanza su siero

Data dell'ultima mestruazione (primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale)

Anamnesi materna

Hai avuto gravidanze precedenti?

Sì

No

Per le gravidanze precedenti, si è verificato uno dei seguenti eventi? (Si prega di indicare il numero corrispondente per ciascuna voce, se applicabile)

Aborto spontaneo (Perdita della gravidanza prima delle 20 settimane)

Interruzione volontaria di gravidanza (per scelta)

Interruzione terapeutica di gravidanza (per motivi medici)

Nato morto (Perdita della gravidanza dopo le 20 settimane)

Bambino nato con difetti congeniti

Se lo ritiene opportuno, la preghiamo di descrivere eventuali casi di malformazioni congenite o altri problemi di salute rilevanti presenti nella sua famiglia

Anamnesi medica

Specifica se hai avuto condizioni mediche significative (es. diabete, ipertensione, ...) prima e/o durante la gravidanza, inclusa la data di inizio e la data di fine/in corso al momento dell'esito della gravidanza.